8月，醫療反腐震動整個行業，醫生收入問題成為社會矚目的焦點。

在沸騰的輿情中，一位國內三甲醫院的著名專家在朋友圈轉發了一篇3年前的報道，標題意味深長：《人民網評：請永遠記得，醫生為我們拼過命》。

國家統計局數據顯示，2022年末全國執業醫師和執業助理醫師為440萬人。

(資料圖片僅供參考)

400多萬中國醫生的收入究竟高不高？醫生的收入與奉獻和付出是不是相符？公眾在這些問題上各執一詞，不滿、憤怒與壓抑、委屈，各種情緒交織在一起，讓人眼花繚亂，不知何去何從。

求醫問藥是人的基本需求，讓醫生獲得一份體面的收入，可以光明正大獲得與付出相匹配的薪酬，是實現高水平醫療服務可持續的關鍵。

在中國要實現這個目標，應該怎么辦，第一財經記者采訪了大量一線從業者，其中有的在一線城市，有的在內地縣城，既有三甲醫院的大專家，也有剛走出醫學院大門的規培醫生，他們各抒己見，希望找到一個理想的答案。

醫生收入幾何

在中國的各行各業中，醫生非常特殊，越是年輕，越只能坐冷板凳，收入越低。

某三甲醫院一位科室主任告訴第一財經記者：“醫生就是要熬，熬到35歲～40歲，才有出頭之日。各方面的經濟實力才能夠提升，時間成本太高了。”

一個從醫學院畢業的大學生，要經過規培（住院醫師規范化培訓）、住院醫生階段才能一步一步晉升成為主治醫生、副主任醫師、主任醫師等，一位醫生介紹，碩士規培屬于最底層，干著最繁瑣的工作，可能每個月到手工資只有1600元。

一位正在廣州某三甲醫院進行規培的醫生對第一財經記者表示：“就拿同齡人來說，能做醫生的一般都是學習較好的人，別的行業從業者有些在30歲左右已經有車有房，成為人生贏家了，但我們還在靠‘情懷’支撐。對于醫生而言，25歲～30歲是人生最艱難的五年。”

上海一家三甲醫院主治醫師告訴第一財經記者，一般而言，規培需要三年，規培完正式工作滿兩年后才能去考主治醫師，之后滿五年才能升副高（副主任醫師，記者注）。在規培階段，第一年因為還不具備執業證，每個月到手工資只有2000元～3000多元，之后的第二年、第三年，月收入大概在5000元～6000多元。到了住院醫生階段，到手月薪在7000元～10000多元。但在升副高之前，收入主要還是依靠科室“大鍋飯”。

醫院有很多科室，不同科室的醫生收入也有不同。

比如急診是醫療機構最重要的部門之一，也是醫院最苦最累的部門，但是收費低。一些好的醫院為了鼓勵醫生去急診科，特別在制度方面進行優化，提高急診科醫生的收入，鼓勵醫生在一線治病救人。

某頭部三甲醫院相關人士對第一財經記者表示，“很多人以為我們醫院的外科收入高，急診是虧損部門，但其實急診部門收入并不低，因為急診非常需要好的醫生，他們的勞動價值必須得到體現。”

一位醫生告訴第一財經記者，醫生最大的收入來源其實是獎金，獎金是根據科室的收入來分配的，這部分主要體現的是醫生的工作量、年資以及業務水平。“具體的獎金分配體系還是比較復雜的，每個醫院都不太一樣，但原則差不多。”他對第一財經記者說道。

中日友好醫院等單位的作者于2019年發表了一篇關于《中國公立醫院醫生薪酬收入的現狀與趨勢分析》研究顯示，我國主要三級公立醫院醫生平均實際年收入從2016年的9.57萬元增加到2019年的12.22萬元。2016～2019年四年間我國主要三級公立醫院醫生實際年收入雖略有增加但總體變化不大。

選擇醫生這個行業，對于不少家庭來說，相當于一筆長期投資，一位醫生感慨道，在上海這樣的大城市選擇當醫生的，很多都是家境還不錯的孩子，家里有一定經濟實力，可以長期資助。“很多做醫生的人是因為理想，或者是父母的理想。如果為了錢，恐怕不一定能達到預期。”他說。

失衡背后

中國人口超過14億，求醫問藥的需求十分旺盛，面對海量的看病需求，中國一直在努力，但是醫生的數量仍然存在缺口，在一線城市的三甲醫院，病人大排長隊屢見不鮮。

在新冠疫情發生之前，全國醫療衛生機構總診療量總體呈穩步上升趨勢。2021年，全國醫療衛生機構總診療人次84.7億，比上年增加7.3億人次（增長9.4%）。2021年居民平均到醫療衛生機構就診6.0次，恢復到了2018年的水平。同年（2021年），全國醫療衛生機構入院人次24726萬，比上年增加1713萬人次（增長7.4%），居民年住院率為17.5%，比六年前提高了2.18個百分點。

診療次數和住院量雖然實現恢復和增長，但醫生的數量仍有限。

《中國衛生健康統計年鑒（2022年）》數據顯示，近10年來我國醫療衛生機構數量逐年遞增，2021年達到約103.1萬家。近年來，我國執業醫師數量也保持了約20萬左右的年增長量。但總體而言，我國醫生資源總量不足的問題依然凸出。2021年，全國每千人口執業醫師約2.55人，農村地區僅1.81人。

世界衛生組織數據顯示，中國每1萬人對應的醫生數量是23.9人，而美國是35.6人，日本是26.1人，法國33.2人，德國45.2人，英國31.7人。

醫學院畢業生是中國醫生隊伍的“后備軍”。我國醫學院招生規模逐年遞增，但畢業后有相當比例的醫學生流失到其他崗位。

公開數據顯示，培養醫學生最多的高校之一——上海交大醫學院，其2023屆畢業生部分就業去向數據顯示，在553名本科畢業生和長學制畢業生中，其中簽約醫療機構的僅有276人。

醫生缺口大，進一步加大工作負荷。多名受訪醫生表示，如感染科、兒科等科室，或因為平時病源不多，或因依照現有定價體系，“不能為醫院掙錢”，導致工資待遇低，人才留不住，設備引不進來。

以二級公立醫院為例，根據國家衛健委今年4月發布的“國考”成績單：在人員結構方面，2021年二級公立醫院的麻醉、兒科、重癥、病理、中醫醫師數量雖較2020年有一定程度增長，但增長的速度低于二級公立醫院執業（助理）醫師整體的增長速度。此外，仍有個別二級公立綜合醫院尚未配備麻醉、兒科或病理醫師，或緊缺醫師占比明顯低于全國平均水平。

縣級醫院的專科能力和高層次人才更顯欠缺。根據國家衛健委“2021-2022年度縣醫院醫療服務能力評估情況的函”，一級科室中，精神科、耳鼻咽喉科、眼科等設置率仍不足80%，感染性疾病科、重癥醫學科、康復醫學科、皮膚科、病理科等設置率不足90%。平均每家縣醫院碩士及以上學歷人員僅16人，東、中、西部地區分別為40人、11人、5人；高級職稱人數為60人，東、中、西部地區分別為99人、61人、40人，區域間差距明顯。

有專家表示，醫生工作量大，再加上無法獲得合理報酬，容易產生心理失衡問題，這也給追求“灰色收入”埋下伏筆。

值得注意的是，公立醫院醫生的薪酬主要由醫生提供醫療服務的費用及政府對醫院的財政投入構成。目前我國政府對公立醫院的平均投入僅占醫院總收入的一成，剩余九成均由公立醫院通過醫療服務收費等手段來對醫生的薪酬進行發放。近年來，我國也在深化醫療衛生體制改革，弱化公立醫院的逐利性。但是，在財政投入減少以及公立醫院仍還需要“自負盈虧”下，也促使公立醫院均以患者的數量以及提供醫療服務的數量等作為獲取利益的直接手段，從而導致過度醫療、以藥養醫等不合理的醫療服務行為出現。

2015年原國家衛計委發布的《公立醫院預決算報告制度暫行規定》提出，“不得將醫院收入指標分解到各科室，更不得將醫務人員收入與科室收入直接掛鉤”。此后我國陸續出臺了多個政策文件，要求嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標。

與此同時，盡管政策也一再強調“醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤”，但作為財政差額補助的二級事業單位，公立醫院常期因醫療服務價格總體偏低、財政投入長期不足，而負債累累、“收不抵支”。在創收壓力之下，第一財經記者了解到，醫務人員薪酬管理仍然存在單純以“多勞多得”為激勵傾向，這也可能帶來“過度醫療”現象。

醫生薪酬改革困境

與發達國家相比，中國醫生的數量仍然存在較大缺口，醫生工作量大，對收入的增長有較強的預期，讓醫生光明正大滿足自己的需求，需要進行醫生薪酬改革，這是一塊“硬骨頭”。

一位醫生說，他所在的醫院一直提倡醫生的勞動付出應該遵循多勞多得，優勞優得，高風險多得、高技術多得的原則。“事實上，醫院在實際的收入分配過程中也是往這個方向努力的，一定要鼓勵醫生提升技術水平。”他對第一財經記者表示。

今年7月24日，國家衛健委等6部委聯合發布的《深化醫藥衛生體制改革2023年下半年重點工作任務》（下稱《任務》））正式對外公布，其中明確：落實藥品和醫用耗材集中采購醫保資金結余留用政策；合理確定內部薪酬結構，注重醫務人員的穩定收入和有效激勵，進一步發揮薪酬制度的保障功能。同時，推動各省開展2023年醫療服務價格調整評估，符合調整的在總量范圍內及時調整價格。

因此，醫生薪酬改革前景備受期待。而醫生薪酬如何改呢？上述《任務》中再度提到了兩個關鍵點，一是公立醫院主要負責人探索年薪制；二是注重醫務人員的穩定收入和有效激勵。

在公立醫院體系中，院長是一個非常重要的角色，在各種利益誘惑下，一些院長容易出事。大部分接受第一財經采訪的醫改專家、醫院院長和一線醫生均認為，院長相當于政府管理公立醫院的委托代理人。醫院院長的經營管理能力和對員工薪資水平提升的重視程度，關乎醫生實際收入待遇。

“院長年薪制”讓上述兩方面目標能夠實現的一種制度性保障，目前已在福建、安徽、河北等地開展省級試點改革。

蔣平是安徽某縣三級醫院院長。他告訴記者，目前，“年薪制”一般分為基本年薪和績效年薪，不同地區績效的比例不同。其中，績效年薪有一個底薪標準，按照一定的考核要求在這個底薪上增扣。對于市級醫院的院長而言，在一定比例和時間內可能是降薪；對于縣級醫院的院長而言，是否會加薪，取決于能否提高員工平均薪酬水平，如果做得好，可能翻倍（比如從20萬到40萬）。

根據6月份安徽省人社廳、安徽省衛健委等多部門印發《安徽省深化公立醫院薪酬制度改革實施方案》。公立醫院主要負責人實施年薪制，年薪原則上為本院職工平均薪酬水平的2—4倍。

與此同時，往往與“高薪”掛鉤的年薪制也用于醫院吸引一些高端人才上。蔣平表示，他所在的縣醫院，為了吸引人才，除了對引進的一名院士實施比院長收入高出3～4倍的年薪制以外，也對一些青年骨干實行年薪制。這些福利待遇均為院方開支。

不過，據蔣平介紹，按照地方衛健部門對三級公立醫院定下的員工薪資在醫院支出中的占比，40％是個基準線。經過幾年的努力，醫院最高也只能達到38.5％左右，這在當地是“相當不錯”的水平。

國家衛健委在2021年發布《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》中提出七點要求，其中之一就是“拓寬深化薪酬制度改革經費渠道，逐步提高診療、中醫、護理、手術等醫療服務在醫療收入中的比例。在確保收支平衡的前提下，合理確定人員支出占公立醫院業務支出的比重。公立醫院可根據考核結果分配醫保結余留用資金，主要用于相關人員績效。”

按照醫保支付體制改革初衷，旨在將收入激勵轉為成本激勵。中國藥科大學國際醫藥商學院伍琳等日前撰文稱，所謂成本激勵，即一般指在按病種付費、按人頭付費等總額確定的預付制體系中，醫院的醫保資金結余可以全部或部分轉化為醫生收入及職業發展支持(如科研基金、學術交流費用等)，從而產生激勵效應。而“結余留用”的成本激勵機制則大幅提高了醫院縮減成本的動機，“結余資金”部分可以以經濟收入或福利保障的形式惠及醫生，從而使醫生自主規范服務行為，提高醫療服務效率。

“但事實上，能有結余已經很不容易了，會否將結余用于人員收入提高也是個問題。”北方某縣衛健委副主任對第一財經記者表示，近年來，當地縣醫院和中醫院經營收入在下降，但人員收入占比也在下降。“每年都走幾個青年骨干醫生。”

記者在調研中發現，隨著醫保支付方式改變，一些臨床醫生救人、開藥變得畏手畏腳。“多勞多扣”“醫院沒有結余，哪來的成本激勵”“問責壓力加大”成為多名受訪臨床醫生的共同困境。

中部某省會三級綜合性醫院感染科主任張立給記者舉了一個例子：今年二季度，他們科室曾遇到過一個腹腔復雜性感染的病人，按照按病種付費的模式，最多能用醫保報銷約1萬元，但由于并發癥、耐藥性等問題，實際醫療花銷達到20萬元，也即除去醫保基金支付的1萬元，剩下的都得算作院方虧損，院方則會將虧損算在科室月度整體績效中進行扣除。

怎么辦？張立說，如果選擇不救，該名患者已經被東部幾個大省某些大三甲醫院拒收過，生命開始垂危，如果救，那么他連帶科室都得承受當月的績效扣除，甚至會影響到年度部門間的考核，這對于“原本就不賺錢”的科室而言，無疑是雪上加霜。當然，醫保部門也在制度設計時考慮到高費率病例（超過支付標準的3倍），但申訴后，可報銷的比例也只是超過高費率數額的部分（20萬元-1萬元×3），剩余的2萬差額依然得由科室承擔。

“在我從業的幾十年，薪資計算一直都是‘基本+績效’，基本工資包括工齡、職稱以及年度教學任務收入等；績效簡單來說就是問診量的‘收入-支出’，也即多勞多得，唯一的變化就是在實行從按項目付費到按病種付費后，要想取得和此前相同收入，需要盡可能地減少一些藥耗。此外，如果遇到上述情況，科室還可能虧損，也就是多勞多虧。”張立表示。

公立醫院的收入來源主要為醫療服務收入和財政撥款收入，其中，財政撥款收入包括專項撥款和基本補助。在人力成本支出方面，離退休人員的經費、規培生的補貼由財政撥款解決，在職醫務人員基本工資和績效工資則主要由醫院承擔，財政基本補助資金可以提供支持。

“（醫療服務）價格改革是關鍵。” 上海創奇健康發展研究院創始人、執行理事長蔡江南在接受第一財經采訪時說。

他解釋稱，醫生收入待遇難以提高，根本上還是“盤子”不夠大，即公立醫院的虧損問題。化解手段一般有兩種，一是財政支出，這是過去慣常的手段。但由目前各地政府財政吃緊，所以指望政府加大撥款力度并不現實；二是醫療服務價格改革。過去，由于公立醫院醫生相對比例是編制內的，如果通過提高醫療服務價格水平來改善醫生收入，那么如教師、公務員、警察等其他編制內的群體可能存在攀比心態，同時，如何與患者期待找到一個合理的平衡點，也是個博弈過程，所以過去近十年時間一直推進緩慢。但從長遠來看，這是一個難啃但不啃不行的硬骨頭。

醫療服務價格改革有多難？醫改專家徐毓才對記者舉了一個例子，重慶曾在2015年試點“新價格”后，因一些患者治療費用顯著增長，而驟然叫停改革。這被業界稱為“史上最短的醫改”。

他分析稱，醫保部門作為醫療服務主要支付方，可以通過“騰空間、調結構、保銜接”三個方面，提高醫院運營效益，進而反饋給醫生。但目前，醫保部門的主要著力點放在了“騰空間”（即通過集采等方式推動藥械降價）和“保銜接”（醫保支付方式改革，以減少過度醫療）上，而對于“調結構”也即醫療服務價格改革，還沒有探索出有效路徑。地方有試點，但基本都如重慶一樣，目前以失敗告終。

在此背景下，徐毓才認為，醫院醫療服務支出實際承擔了一些財政“欠賬”，用于支付醫生薪資。故而，普通醫生待遇可能不會降，但也很難明顯上漲。作為應對，需要讓醫生資源流動起來，這樣可以讓醫生一些創收的途徑“陽光化”，也有利于改善醫療資源分配不均的問題，多方受益。

比如，雖然近年來，政策層面允許醫生“多點執業”，即注冊醫師可以在注冊的執業地點之外合法執業。但由于多點執業需要獲得所屬單位和當地衛生主管部門的雙重審批，而院方因擔心患者流失而層層設限，這一政策上的松綁往往難以落到實處。如果，醫生在院方不知情的情況下去外地會診或做手術，面臨原單位處分。

“我認為解決中國醫療問題下一步的走向是自由職業，比如醫改探索‘注冊醫師多點執業’就是一個很好的嘗試。但矛盾的是，國家有關部門又著重于加強公立醫院的編制管理，這種政策之間本身就存在矛盾的地方，進而給公立醫院更多做出符合醫院利益的解釋余地。醫院利益和醫生利益是否統一，或者說如何讓這二者形成相互促進的關系，都值得政策制定者和醫院管理者進一步的探索。”徐毓才認為。

（文內蔣平、張立皆為化名）

（文章來源：第一財經）

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